Responde a las siguientes cuestiones marcando la frecuencia con que aparecen dichos síntomas. Si responde afirmativamente más de siete cuestiones, póngase en contacto con nosotros
| CUESTIÓN | CASI SIEMPRE | FRECUENTEMENTE | A VECES | NUNCA |
| 1- Tengo problemas para hablar por teléfono | ||||
| 2- Tengo dificultades para seguir una conversación cuando dos personas o más hablan al mismo tiempo | ||||
| 3- Mi familia se queja de que pongo la televisión muy fuerte. | ||||
| 4-Tengo que esforzarme para entender algunas conversaciones | ||||
| 5-Tengo dificultad al oir determinados sonidos como el teléfono o el timbre de la puerta | ||||
| 6-No soy capaz de localizar por donde vienen algunos sonidos | ||||
| 7- Tengo dificultad en seguir conversaciones en ambientes ruidososos como reuniones, restaurantes, cafeterías. | ||||
| 8- Necesito que me repitan algunas frases porque entiendo mal determinadas palabras. | ||||
| 9- Especialmente tengo dificultades para entender a las mujeres y a los hombres | ||||
| 10- He trabajado en ambientes ruidosos | ||||
| 11-Me parece que la gente con la que hablo no pronuncia bien, habla entre dientes o no habla claramente | ||||
| 12- En casa se molestan porque confundo lo que me han dicho | ||||
| 13-No entiendo bien lo que me dicen y contesto de forma inapropiada | ||||
| 14-Evito las actividades sociales o reuniones por este motivo | ||||
| 15-Preguntele a un miembro de su familia o a un amigo si piensa que usted no oye bien |